Allo Docteur, je viens de recevoir le papier. Faut -il faire vacciner mon enfant contre la grippe A ?

 Actuellement,  "sécu",  télévision et radio aidant, je suis inondé de coups de fil : "juste un petit renseignement"

la grippe A actuelle n'est pas  si courante. Elle n'est ni plus, ni moins méchante que la grippe habituelle selon le New England Journal of Medecine du 12 Nov 2009 . Les complications sont rares et concernent  surtout les porteurs de maladies chroniques très sévères.
Ce qui est en cause ce n'est pas le vaccin mais la politique de l'OMS , de notre pays et le manque de transparence, arnaque, magouille et corruption .

Enfant ou adulte? peu de différence


Il est cohérent de vous vacciner si vous remplissez une des conditions suivantes:

Avoir de 6 mois à 3 ans (et avec un facteur de risque, on ne traine pas) voir la grippe  en Argentine
Avoir une maladie sévère du cœur ou du poumon, un diabète (votre médecin le sait et vous aussi).
Avoir une immunité faible (déficit immunitaire, corticothérapie orale au long cours, chimiothérapie ?).
Obésité importante (grand facteur de risque aux USA et en Australie)

Il est moins cohérent de vous vacciner si vous remplissez  une ou plusieurs des conditions suivantes:


Jamais vacciné contre la grippe saisonnière les années précédentes. Ce n'est pas votre truc
Vaccination  l'hépatite B non souhaitée, pourtant plus dangereuse que la grippe A,
Vous fumez: vous aimez le risque car le tabac tue beaucoup plus que tout le reste.
Vous conduisez vite et évitez les transports en commun (Levez le pied,  la route tue beaucoup).
Vous n'êtes pas inquiet à cause de cette grippe. (avec tout ce qu'on raconte, on aurait pourtant de quoi l'être ! )
Pas envie de ce vaccin. (Tant mieux ! ça tombe bien, C'est "Panique à Vaccin Palace", il y a trop de candidats. Où sont les vaccins?)
Vous êtes enceinte ?: le texte est fait: ce fût très difficile  car c'est très complexe, . Cliquez là.

"De toute façon vous êtes libres. Ce vaccin n'est pas obligatoire, sans doute pas dangereux, au pire inutile, et dites vous que quoique vous fassiez, vous auriez pu faire le contraire."

"Et si vous fumez (en voiture surtout !!), il est plus efficace d'arrêter le tabac , pour vivre bien et longtemps,  que de se faire vacciner contre la Grippe A !"

Si vous pensez avoir un facteur de risque et que vous ne savez pas quoi faire, consultez votre médecin. Par téléphone, le médecin ne peut s'en tenir qu'à des généralités. La médecine est déjà difficile quand on a les gens en face de soi, par téléphone, elle devient hasardeuse. Évitez

 Ce sujet très sensible peut être mis à jour à tout moment en fonction de l'évolution des connaissances


Le 25 juillet 2011:( Le Monde du 24 et 25 juillet 2011) et bulletin AFP du 18/8/2010
Des cas anormaux de narcolepsie (tomber brutalement sommeil) ont été observés en Finlande, Suède, France (23 cas), Norvège chez des enfants ou adolescents vacciné par le vaccin Pandemrix de GSK et en France 2 avec le Panenza. La relation avec le vaccin est  établie.

L'Agence européenne du médicament recommande de ne pas utiliser le Pandemrix chez les sujets de moins de 20 ans.


La vaccination antigrippale  H1N1reste recommandée ! Compte tenu de sa bénignité, on ne comprend pas pourquoi. Chacun fera selon son désir.


Autres reférences:

Agence france presse  du 18/8/2010
Six cas de narcolepsie après vaccination contre la grippe A (H1N1) "Le monde" du 28 /8/2010
même sujet: "Le monde du 1/2/2011"

Dernière mise à jour le 29 Juillet 2011.

Grossesse et vaccin Grippe A H1N1 que faire?

Nous abordons là un sujet extrêmement sensible et complexe. Sensible car il s'agit d'un bébé à venir, Complexe car le statut immunologique d'une femme enceinte est  encore très mystérieux.
Que vient faire un pédiatre dans cette affaire?
Le gynécologue, qui voit les femmes enceintes, n'est-il pas mieux placé?
Non, le gynécologue suit votre grossesse et tente de vous accoucher du bébé le plus merveilleux, mais l'immunologie n'est pas sa tasse de thé.
L'immunologiste ? Oui il est très fort, mais comment le rencontrerez-vous?
Le pédiatre est au carrefour, entre la mère, le père, l'enfant. Il peut donc se faufiler pour vous aider.
En tout cas j'essaye, à la mesure de mes  moyens et de mes connaissances.

Quel est le statut d'une femme enceinte d'un point de vue immunologique ?
Une femme enceinte a reçu du père un spermatozoïde qui, combiné à un ovule, a donné un "œuf" qui se transformera en un adorable nourrisson. La mère accueille donc ce fœtus, futur nourrisson. Ceci est assimilable à une greffe.
Quand on fait une greffe de peau, si le donneur n'est pas compatible, celle ci est rejetée en 8 à 10 jours. Hors le bébé est toléré 9 mois. A 9 mois, il semble "rejeté" et l'accouchement a lieu.
La grossesse s'est faite grâce à un phénomène de tolérance immunitaire durant lequel les mécanismes de rejets de greffes sont mis en sommeil.
 En même temps que le bébé est toléré, beaucoup d'autres "choses" sont tolérés: le toxoplasme transmis pas les viandes mal cuites, le candida albicans qui donne des mycoses, le streptocoque B et d'autres.
La femme enceinte ne rejette plus ce qui lui est étranger.

C’est aussi pourquoi elle réagit peu aux vaccins. On ne sait guère quelle efficacité ont les vaccins. Même si depuis une dizaine d’années, on prône la vaccinations des femmes enceintes, on reste assez ignorants de leurs effets et 10 ans, c'est très court.


Quelle efficacité pour les vaccins chez la femme enceinte ?
A ma connaissance, il n'existe aucune étude sérieuse sur l'efficacité des vaccins dans cette situation; En effet il est éthiquement impossible de recruter des femmes enceintes pour étudier l'effet d'une injection de vaccin.  Bien sûr, dans la série ""soyons modernes", certains vaccinent les femmes enceintes pour deux raisons apparemment louables, les protéger et protéger ensuite leur bébé. Mais ceci est tout récent. Combien de fois n’a-t-on pas vu des essais merveilleux, brutalement interrompus ? En temps que pédiatre, je considère que sauf exception liée à une situation individuelle particulièrement grave, il faut environ 20 ans de recul pour accepter un traitement nouveau pour un produit concernant un sujet en croissance, corporelle mais aussi cérébrale. Pour les vaccins chez la femme enceinte, on s'est surtout limité à étudier les cas où par erreur un vaccin a été injecté, et la seule question qui retient alors l'attention est : comment va le bébé?
 Le lobbying forcené des systèmes de santé privés, laboratoires et assurances aux USA -sans doute en Europe, mais on en parle moins - n’augmente guère notre tranquillité.( Cf référence article du Monde)
La seule publication que j’ai pu trouver sur dans la base de données du NEJM (voir plus loin) concerne une étude limitée faite au Bangladesh en 2008 (pourquoi le Bangladesh alors que tout aurait été si simple aux USA ? sans doute parce que ce pays possède une infrastructure médicale exceptionnelle de même que son système juridique, ce qui rendait tout plus aisé).   340 femmes enceintes ont été vaccinées, avec une réduction des grippes chez les mères (Cependant pour avoir fait moi-même des recherches sur des petites séries chez des parisiens faciles à suivre, je me demande comment on peut  surveiller efficacement 340 femmes dans un pays aussi démuni que le Bangladesh.)  De plus c'était un vaccin Glaxo, donc une étude financée par ce laboratoire.On peut donc éliminer cette étude hautement suspecte. Serais-je mauvaise langue voire grognon en ce moment? Non c'est impossible j'ai si bon caractère!

On peut penser que chez les femmes enceintes le vaccin est moins efficace. De plus quand il s'agit d'un nouveau vaccin, personne ne sait rien.

Quelle toxicité des vaccins pour la maman et pour le bébé ?
Dans la plupart des cas, il n'y a pas de souci,  (rappelons que la fréquence du syndrome de Guillain Barré lors de la vaccination antigrippale américaine de 1976 était de 1 pour 56 000 vaccins). Mais les statistiques ne comptent guère si c'est votre bébé, d'autant qu'il n'y a aucune grande série. Va-t-on essayer en disant "Banco"? Voulez vous prendre un risque alors que vous ne savez  pas si le vaccin vous protégera?

Résumé :
Les femmes enceintes sont un peu plus à risque mais pas plus que pour les autres grippes et ce qu’on leur propose n’est pas évalué pour une entreprise à large échelle. Je ne peux pas choisir pour vous car il n’y a pas de bonne réponse.
Si vous ne savez pas quoi faire, donnez vous 15 jours. Dans 15 jours on connaitra déjà un peu les effets indésirables.

Références : 


Effectiveness of Maternal Influenza Immunization in Mothers and Infants. New England Journal of Medecine (NJEM) 359 :1555-1564 October 9 2008 Number 15 (cette étude menée au Bangladesh utilise un vaccin antigrippal Glaxo un hasard sans doute)  (NB: l'accès de l'article complet est réservé aux abonnés)

New England Journal of Medecine  Vol 361 N° 20 du 12 Novembre 2009 (4 articles sur la grippe)

A STEP HEHEAD, Infant Protection Through Maternal Immunization.  Pediatric Clinic’s of North America 47 N° 2 April 2000 449-463
 Ce Lobby ne désarmera pas. Interview de Wendel Porter Ex directeur de la communication d’un géant américain de l’assurance santé « Le Monde » daté du Mardi 24 novembre 2009 (NB l'accès de l'article complet est réservé aux abonnés)



"Faut il vacciner les femmes enceintes? Je pense que personne ne peut répondre à cette question. La mère décidera elle même en dernier ressort. Un joueur de Poker doit savoir, mais que sait-il de l'immunologie, du développement des fœtus et de l'affectivité des futures mères? "

Article susceptible d'être modifié.
Dernière modification notable le 26 Novembre 2006
Le prochain sujet parlera de la grippe aux USA et en Australie et Nouvelle Zélande en France, en Auvergne, car le  NEJM (toujours lui) du 12 Novembre a publié une synthèse pour ces deux pays. J'ai d'ailleurs utilisé les données concernant les femmes enceintes pour forger mon opinion. Laissez moi un peu de temps , c'est en anglais, très technique bourré de pourcentage, et j'ai aussi mes petits patients géniaux  à voir en consultation et de la gravure en taille douce et la vie tout court! Bonne journée!

L’absorption digestive de l’eau : physiologie intestinale appliquée au traitement des gastro-entérites

Le tube digestif humain est une machinerie très complexe dont le but est de permettre la digestion et l’absorption des aliments que nous mangeons. Il débute par la bouche avec les dents qui broient les aliments pour les rendre plus digestes. Puis les aliments passent dans l’estomac où ils sont soumis à une attaque acide et enzymatique (de même que les enzymes gloutons des lessives détruisent les taches rebelles, nos enzymes fragmentent les aliments en petits morceaux), puis ils passent dans l’intestin grêle appelé ainsi car il n’est pas gros mais mesure 7 à 8 mètres de long. Cette partie de l’intestin est capitale car c’est là que se passe l’absorption de presque tout, eau, sels minéraux, protéines, sucres, graisses. Dans cet article, nous n’étudieront que l’absorption de l’eau.

Pour indiquer les quantités nous prendrons comme référence un adulte de surface corporelle= 1.73 m² et un nourrisson de 1 an (10 kilos) dont la surface corporelle est de 0,5 m². Les débits sont en effet proportionnels à la surface de la peau et non au poids.


D’où vient l’eau absorbée par notre intestin?

L’eau alimentaire que nous buvons et celle qui est contenue dans les aliments ne représente que 2 à 3 litres pour un adulte et un litre pour un nourrisson de 10 kilos. Contrairement à ce qu’on peut imaginer l’eau  que notre intestin absorbe soit  9 à 10 litres par jour pour un adulte et 2,5 à 3 litres pour un nourrisson vient essentiellement de notre corps . Elle tourne en boucle surtout lors des repas. C'est le cycle entéro-systémique de l'eau!

Liquides (litres)              adulte                Enfant de 1 an     
apports alimentaires             2 à 3                          1     
Secrétions  digestives             
estomac                                    1,5                            0,5     
Foie                                           0,5                              0,2     
Pancréas                                 1 à 1,5                      0,4 à 0,7     
Intestin grêle                              3                               0,5    
proximal              
Total                                      9 à 10                        2,5 à 3

On voit ainsi que chez l’enfant, la circulation de l’eau est beaucoup plus importante, puisque le tiers de son poids en eau sera sécrétée puis aussitôt réabsorbée au cours des 24 heures. On comprend aisément que toute perturbation des apports (manque d’eau, vomissements) ou des pertes (vomissement, diarrhée, coup de chaleur) puissent aboutir rapidement à une situation critique. C’est pourquoi la diarrhée du nourrisson est à juste titre une situation à haut risque, même si par bonheur, les choses évoluent souvent bien.

Où va l’eau ?

L’eau que nous buvons ou qui est contenue dans les aliments (le lait et ses dérivés sont essentiellement composés d’eau) séjourne dans l’estomac. Elle est modifiée pour avoir une composition assez proche du plasma qui compose notre sang. C’est pourquoi « l’eau pure » reste plus longtemps dans l’estomac. Elle se mélange aux différentes sécrétions et passe par petites quantités dans l’intestin grêle.
C’est l’intestin grêle qui est chargé de l’absorption de 90 % de l’eau qu’il reçoit.
C'est ici qu'ont lieu les processus d'absorption. La structure de l'intestin grêle est faite de cryptes et de villosités, permettant l'augmentation de la surface d'échange entre le bol alimentaire et le tissu. Les cellules spécialisées dans l'absorption des nutriments sont les entérocytes qui présentent à leur surface des micro-villosités qui, comme les villosités du tissu, ont pour rôle d'augmenter la surface d'échange. Ainsi, on considère que l'intestin humain a une surface de contact avec le bol alimentaire équivalente à la surface de deux terrains de tennis (400 m2).

                Bordure en brosse au microscope électronique et à balayage; c'est cette structure cellulaire ainsi que la présence de villosités du tissu intestinal qui permet d'augmenter la surface d'échanges

 

Comment se passe la réabsorption de l’eau ?

Il existe un mécanisme extrêmement efficace et pratiquement toujours fonctionnel : Le couplage entre l’absorption de l’eau, du sel et du glucose. C’est l’entérocyte,  cellule digestive spécialisée dans l’absorption qui est chargé de ce travail.

bordure en brosse











Le glucose (G) est le sucre du raisin. Il est abondant dans le sucre de table (G+ Fructose) , ainsi que dans l'amidon dont il est le composant (G+G+G)... L'amidon se trouve dans le blé (les pâtes), le riz, la pomme de terre, etc...
Na est le sodium qui se trouve dans le sel de cuisine (NaCl).
L'eau se trouve partout, au robinet, dans le lait, les fruits, et tous les aliments

Le co-transport glucose-sodium-eau :
L’eau arrive dans l’intestin du côté de la lumière (lumen). Elle est accompagnée de glucose et de sodium. Au niveau des micro-villosités de la bordure en brosse se trouvent des transporteurs "actifs"spécifiques du glucose et du sodium (en rouge). Ces transporteurs consomment de l’énergie. Le sodium est envoyé, avec de l’eau dans les capillaires puis dans tout notre corps grâce à « la pompe à sodium » située de l’autre côté de la cellule (en vert) ,  sur la membrane baso-latérale. Cette réaction produit l’énergie nécessaire.

Ce mécanisme reste pratiquement toujours en vigueur et pleinement efficace. C’est lui qu’il faut s’efforcer de stimuler en cas de diarrhée aiguë. C’est pourquoi on utilise des solutions de ré-hydratations que l’on donne souvent et de manière fractionnée pour ne pas dépasser les capacités de l’intestin malade. Ces solutions ont été initialement mises au point pour le traitement du choléra qui est un modèle de diarrhée sécrétoire.

Vibrion cholérique: c'est une bactérie flagellée qui se déplace dans les eaux contaminées
Cliché Université de Bordeaux

La Toxine du bacille cholérique stimule les mécanismes de sécrétion. Elle entraine des diarrhées profuses de 5 à 8 litres par jour et survient dans des pays où l’infra structure ne permet pas les perfusions. De plus, les perfusions tentaient de compenser les pertes mais la diarrhée restait identique. En donnant simplement à boire un mélange d’eau, de sucre et de sel, on a eu la surprise de voir que « ceux qui buvaient avaient des selles moins abondantes que ceux qui ne buvaient pas » et guérissaient plus vite. On avait stimulé les mécanismes d'absorption.

Implications de ces connaissances sur le traitement des gastro-entérites:

Il faut donc stimuler les mécanismes d'absorption, qui sont le plus souvent intacts: deux principes que nous développerons dans un autre chapitre: réhydrater et nourrir. Puisque nous en sommes à l'eau, voyons le côté ré-hydratation: à volonté, fractionné, souvent.


Autrefois, on utilisait, sous forme de soupe, la carotte qui contient jusqu’à 4,5 % de sucre. Ce qui était remarquablement intelligent. La soupe de carotte se fait avec 500 g de carottes pour un litre d’eau, ce qui abouti à une solution contenant 1 gr de sucre par litre comme notre plasma et  un peu de sel. De plus, la carotte apporte des fibres qui chélatent les sels biliaires et diminuent leur pouvoir d’irritation sur le côlon qui ne les apprécie pas du tout. . L’eau de riz légèrement salée, part du même principe puisque le riz est fait essentiellement d’amidon qui est transformé en glucose. Nos grand mères étaient vraiment très fortes !
Les solutions de ré-hydratations orales (SRO) ont balayé la carotte. On pourrait presque le regretter mais "c'est le progrès"!

Que devient le reste de l’eau qui n’est pas absorbée par l’intestin grêle ?
Bonne question j’allais oublier !
Le côlon se situe juste après l’intestin grêle dans le système digestif et mesure environ 1,5 mètre de long. Son rôle est principalement de stocker les déchets, récupérer l'eau, maintenir l'équilibre hydrique, et l'absorption de certaines vitamines, telle que la Vitamine K. Selon que la composition en eau varie de plus ou moins 5 %, les selles peuvent être liquides ou moulées. Mais les diarrhées d’origine colique n’ont pas l’abondance des diarrhées du grêle.

NB:
Cet article est simplement un aperçu d’une petite partie du fonctionnement de l’intestin vis-à-vis de l’eau. Ne tenter pas de soigner seuls vos enfants en cas de diarrhée aiguë. L’état d’hydratation doit être évalué par un médecin. Même si vous avez vu un médecin et que vous êtes plus tranquille, levez vous 2 ou 3 fois durant la nuit pour surveiller le bébé et lui proposer à boire, sans forcer.

Nous verrons une autre fois la "diarrhée aiguë ou gastroentérite". La simple réhydratation ne suffit pas


Remerciements:
Je remercie Le Dr Jehan-François Desjeux pédiatre qui m'a tout appris sur la diarrhée quand il travaillait avec la toxine cholérique à la mise au point des solutions de ré-hydratations. Il est devenu Directeur de recherche à l'INSERM et Professeur à l'INAM.

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