mercredi 20 janvier 2010

Diarrhée aiguë : Gastro-entérite. Signes, diagnostic, causes, traitement

La diarrhée aiguë ou gastro-entérite plus communément appelée « gastro » est une situation courante et à risque. Dans le monde elle est responsable d’une importante mortalité, particulièrement dans les pays pauvres et dans les zones surpeuplées où de plus les conditions sanitaires sont moins bonnes.
 Elle se définit par une augmentation du volume quotidien des selles, le plus souvent liée à une augmentation des secrétions digestives. Elle doit être distinguée des selles liquides isolées,  le plus souvent dues au « stress », ce qui n’a rien d’anormal, situation qui a donné libre cours à des expressions langagières  du genre «  c’est la m… » qui nous échappent lorsqu’on est contrarié et que la décence m’oblige à ne pas développer ici. Ce n’est pas un cours de linguistique !
L'enfant nourri au sein a des selles liquides et c'est normal.

C'est une insuffisance intestinale aiguë partielle

Signes :

La diarrhée aiguë se traduit par des selles, le plus souvent liquides ou pâteuses. Les vomissements sont inconstants parfois au premier plan lorsque la partie haute de l’intestin est malade. Les douleurs abdominales sont courantes. Elles peuvent être liées à l’irritation des intestins ou à des contractures des muscles abdominaux en cas de vomissements importants. La fièvre est le plus souvent inconstante, rarement au premier plan.

En pratique, on peut classer les situations de plusieurs manières ce qui aide pour évaluer les risques et choisir le traitement :


Les formes  hautes avec surtout des vomissements. La diarrhée est parfois retardée de quelques heures. L’atteinte concerne surtout l’intestin grêle. L’origine est le plus souvent virale.

Les formes basses volontiers fébriles avec peu de vomissements, des selles fréquentes et peu abondantes souvent pâteuses parfois glaireuses, moussantes. L’atteinte concerne surtout le colon. L’origine est parfois bactérienne (salmonelles, yersinia, clostridium D. …) et réalise alors un tableau appelé syndrome dysentérique avec nombreuses selles glaireuses parfois sanglantes, de la fièvre, des douleurs abdominales et des faux besoins. Ce qui rappelle les crises de dysenterie amibienne des « coloniaux ».

Les formes mixtes les plus fréquentes par atteinte prédominante du grêle moyen sont des diarrhées aqueuses parfois très abondantes. L’exemple type est le choléra avec 8 litres de selles par jour, ou le Rotavirus. Ce sont ces formes qui exposent aux déshydratations si redoutées.


Que fait le pédiatre avec tout cela ?


1. Il évalue la gravité de la situation
. Y a-t-il déshydratation ou menace ? On tient compte des ces signes : diarrhée, vomissements, alimentation, fièvre, état de l’enfant, poids, durée d’évolution.

Diarrhée : plus que le nombre de selles c’est le volume qu’on estime. Les diarrhées aqueuses sont plus abondantes.

Vomissements : il faut toujours se méfier d’une autre cause de vomissements; l’appendicite est la plus rare, l’invagination intestinale aiguë est la plus difficile à déceler . Je passe sur les hernies étranglées ou la torsion du testicule, les angines, les méningites et le reste qui sont plus faciles à éliminer du moment qu’on y pense.

Alimentation : L’intolérance alimentaire accroit le risque d’une mauvaise évolution.

Fièvre : La fièvre accroit les pertes d’eau par transpiration, la déshydratation accroit la gravité de la fièvre.

Trio infernal
 : diarrhée + vomissements + fièvre doivent faire envisager une hospitalisation.

Durée d’évolution : Une diarrhée aiguë est par définition brève. Son risque majeur est la déshydratation d’autant plus important que l’installation est brutale. Au-delà de 5 à 7 jours ce n’est plus une diarrhée aiguë et le risque majeur devient la dénutrition . C’est une autre affaire.

Etat de l’enfant : signes de déshydratation : mauvaise mine,  yeux creux, fontanelle déprimée, bouche sèche, persistance du pli cutané, fièvre, perte de poids, mode évolutif ? Certains sont faciles à évaluer d’autres moins :

- la perte de poids
 : cela parait simple mais c’est en pratique rarement déterminant, car on ne dispose pas toujours d’un poids récent et de plus dans les diarrhées très aiguës, l’eau peut se trouver encore dans les intestins et malgré une déshydratation réelle le poids reste un moment stable.


2. Il évalue  le risque de diffusion de l’infection en cas de diarrhée supposée bactérienne :
C’est heureusement une situation peu courante : la diarrhée est le plus souvent bactérienne lorsqu’elle est glaireuse ou sanglante, douloureuse et  fébrile mais rien n’est constant. Les analyses des selles renseignent très peu et leur résultat n’arrive souvent qu’après la guérison. L’âge de l’enfant et la survenue en dehors d’un contexte épidémique hivernal sont des facteurs importants. Le risque de diffusion de l’infection intestinale est maximum avant un an.

Avec quoi peut-on confondre une gastro-entérite ?

Les vomissements se voient aussi dans les angines, les bronchites, les méningites, l’invagination intestinale aiguë (la hantise des pédiatres), l’appendicite, les occlusions et même la torsion du testicule.

La diarrhée pose moins de problèmes. La seule question parfois est: " s’agit-il d’une forme aiguë ou chronique ?"



Causes des gastroentérites aiguës :


En cas d’épidémie ce sont des virus : essentiellement le Rotavirus chez l’enfant.


                                          Rotavirus (comme une petite roue)

Norovirus (Virus de Norwalk) qui entraine beaucoup de vomissements, et des tas d’autres (Echovirus, Parvovirus, Astrovirus ), tous insensibles aux antibiotiques. On ne les recherche pas.

Les formes plus isolées doivent faire envisager une origine bactérienne parfois à l’occasion d’une intoxication alimentaire (salmonelles, shigelles, yersinias,  campylobacter, colibacilles, staphylocoques)
Clostridium Difficile a défrayé la chronique car il s’est répandu dans certains hôpitaux. Il donne des diarrhées essentiellement après la prise d’antibiotiques. Il a également la fâcheuse propriété de pouvoir se développer dans les gouttelettes d’eau dans les sacs des aliments, même au congélateur.

Les parasites sont plus rares. En France, on rencontre parfois Gardia lamblia lors des formes récidivantes.

Complications :
Le principal risque est la déshydratation. Au delà de 5 à 7 % de perte de poids, elle menace la vie, d’où la nécessité d’une grande vigilance de la part des médecins et des parents.

Les autres complications sont plus rares et affaire de cas particuliers.

.

Traitement des gastro-entérites : la gastroentérite étant une insuffisance aiguë partielle, il faut utiliser les capacités restantes, et stimuler les mécanismes d'absorption qui sont le plus souvent intacts.

Réhydrater et nourrir :

Réhydrater : autrefois c’était la bonne vieille soupe de carottes ou l’eau de riz un peu salées,  maintenant ce sont les solutions de réhydratation (SRO) à volonté par petites quantités. Boire ces solutions réhydrate et diminue la diarrhée. Hydrater est l’objectif principal des formes un peu sévères durant les 24 voire 48 premières heures. Les enfants qui vomissent sans arrêt et s’aggravent doivent parfois être réhydratés par perfusion.


Nourrir : c’est indispensable pour permettre la cicatrisation de l’intestin et éviter la malnutrition. Trois pistes :
1. fractionner l’alimentation en petits repas.
2. proposer des aliments faciles à digérer c'est-à-dire très cuits et mixés. Utiliser des yaourts, naturellement pauvres en lactose. Ne pas forcer l’enfant.
Pour les nourrissons qui ont un régime non diversifié, il me semble prudent d’utiliser un lait sans lactose communément  appelé « lait de régime ». Ce point est maintenant discuté mais l’intolérance au lactose n’a pas disparue et elle est parfois importante.
3. Les enfants nourris au sein doivent continuer à être allaités ce qui est le meilleur pour eux.

Les médicaments sont tous discutés et sont au second plan, on peut citer :
Les ferments lactiques et pansements,
Les modificateurs du transits souvent plus dangereux qu’utiles,
Les modificateurs de l’absorption digestive.
L’emploi de ces substances me semble plutôt corrélé au marketing des laboratoires ou aux habitudes de chacun.

 Les solutions de réhydratation (SRO) ne sont pas vraiment des médicaments. Elles sont très utiles.

Les Antibiotiques peu recommandés sauf en cas de risque de diffusion infectieuse chez les petits enfants et les malnutris. Le choix est très délicat et assez hasardeux. On est peu aidé par les analyses car les coprocultures mettent parfois 5 jours à « pousser ».

Tout ceci est du ressort du toubib. On ne peut pas faire cela par téléphone.  Soyez cool avec votre médecin : il fait un métier très difficile nécessitant de l’expérience. 


Le Rôle des Parents :
Il est capital car avec les gastro-entérites il faut être particulièrement vigilant : surveiller, réhydrater, nourrir, se lever la nuit, décider d’emmener l’enfant à l’hôpital si la situation se dégrade. Mais globalement, cela se passe bien. Les parents sont très souvent compétents.


Conclusion :
La diarrhée aiguë est une situation fréquente, jamais banale en raison du risque de déshydratation. Il  faut consulter facilement, ce d’autant plus que l’enfant est plus jeune.




Jan Steel L'enfant malade (1660)
Cet enfant a une petite mine, pâle, les yeux enfoncés. Il a peut-être une déshydratation et mériterait, me semble -t-il,  un détour à l'hôpital. Mais en 1660 ...

La gastro-entérite, si fréquente, est une situation à risque, même si l’hospitalisation reste limitée. Elle impose aux parents de se transformer en « soignants » et faire l’ « hôpital à la maison ».


références: 
Thielman NM, Guerrant RL :
--> Acute Infectious Diarrhea -->N Engl J Med 350:38, January 1, 2004 
M. R. Amiera : Important Bacterial Gastrointestinal Pathogens in Children : A Pathogenesis perspective Pediatr Clin N Am 52 (2005) 749_777
Dupont HL:  Bacterial Diarrhea N Engl J Med 361:1560, October 15, 2009  Glass RI, Parashar UD, Estes MK  Norovirus Gastroenteritis  N Engl J Med 361:1776, October 29, 2009 Review Article 


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jeudi 14 janvier 2010

La bronchiolite du nourrisson : signes, diagnostic, causes, traitement et FAQ

La bronchiolite est une maladie infectieuse touchant les toutes petites bronches, appelées "Bronchioles" qu'elle rétrécit, voire obstrue alors qu'elles sont déjà toutes petites. Elle touche souvent les très petits enfants où elle peut être dangereuse.



 Image "Pour la Science"

Quels sont les signes ? Comment fait-on le diagnostic ?


Le diagnostic de bronchiolite est assez facile. Il repose sur la constatation des signes suivants, survenant en période épidémique c'est-à-dire de novembre à mars pour le virus respiratoire syncytial, virus le plus courant :

Toux, de tonalité un peu aiguë.
Difficultés respiratoires surtout expiratoires.
Respiration rapide.
Distension du thorax souvent difficile à apprécier.
Râles sifflants ou sous-crépitants expiratoires à l’auscultation.

La fièvre est en général modérée inférieure à 38 ° 5.

Les signes de gravité sont évalués rapidement :
L’âge inférieur à 3 ou 6 mois invite à la prudence.
Le tirage qui se traduit par une dépression inter ou sous-costale à l’inspiration, un balancement thoraco-abdominal  ou un battement des ailes du nez.
La polypnée ou augmentation de la fréquence respiratoire.
La présence de râles crépitants  indique la présence de liquide dans les alvéoles.

La radiographie, rarement faite "en ville", montre un poumon distendu, trop noir (trop d'air) avec des côtes plus horizontales et un diaphragme aplati en raison de l'air bloqué dans les poumons. La "grosse goutte blanche" est le cœur. Sous le diaphragme, on aperçoit bien sur le cliché de gauche, de face, une tache grise qui est la poche à air de l'estomac.
















Avec quoi peut-on confondre une bronchiolite ?

 En fait je l’ai dit le diagnostic est assez facile mais j’ai vu porter des diagnostics de gastro- entérite lorsque l’enfant vomit à cause de la toux, ou de rhino-pharyngite s’il s’agit d’une forme légère ou débutante, ce qui ne prête guère à conséquence, mais étant donné la longue durée de la maladie ( 12 jours), les parents consultent de nouveau. Il est alors facile de corriger le diagnostic et d’adapter le traitement.

On peut confondre également cette maladie avec une véritable crise d’asthme d’autant que les bronchiolites peuvent déclencher une crise d’asthme. En France, cela n’a guère de conséquence car les traitements sont similaires, ce qui n’est pas le cas dans d’autres pays.

On peut confondre également cette situation avec un hyper activité bronchique (HAB), qui chez le petit enfant de moins de 2 ans donne parfois exactement le même tableau. Pour être simple, je dirais que l’enfant atteint de HAB tousse 3 semaines quand les autres toussent trois jours. Le facteur déclenchant peut être une agression respiratoire quelconque, virale notamment par les Rhinovirus ou allergique chez les plus grands.



Quelle est la cause des bronchiolites ?

La bronchiolite est une maladie infectieuse toujours virale




Ce beau camembert montre les virus responsables de toutes les maladies respiratoires aiguës. Ils peuvent tous donner des bronchiolites mais certains plus que d'autres. La bronchiolite n'est qu'une des maladies respiratoires aiguës. Il y a aussi la laryngite ou croup, la trachéite,  la bronchite, la broncho-alvéolite, l'alvéolite pure plus rare ou d'origine cardiaque.

Le Virus respiratoire syncytial (VRS) est responsable de 50 % des cas et de 100 % à certaines périodes de l’année.
Image "Pour La Science et Université du Texas"

Depuis quelques années, a émergé un Métapneumovirus (20 %) qui donne les mêmes signes que le VRS avec cependant des complications à type d’otite une peu plus fréquentes.
Les influenza virus  (grippaux) plutôt responsables de pneumonies, para-influenza virus responsables de laryngites et adénovirus responsables des deux et les rhino-virus responsables de n’importe quoi, mais plus souvent des rhumes,  se partagent les  30 % de bronchiolites restantes.

Ces virus ne sont tous actifs en même temps comme le montre cette image: le virus respiratoire syncytial et celui de la grippe sont actifs surtout l'hiver.
Image "N Eng J Med"


De toute façon le diagnostic du virus en cause n’est utile que pour la recherche et n’est d’aucune importance pour le malade car il ne change pas le traitement.




















Évolution:

Une bronchiolite à VRS dure environ 12 jours en 3 phases : 1. Installation avec aggravation possible les 4 premiers jours, 2. Période d’état : ça tousse et ça tousse, 3. guérison lente.

Complications :
La défaillance respiratoire nécessitant une ventilation assistée est heureusement rare. Elle concerne plutôt les petits nourrissons. Chez les plus grands, elle serait plutôt due à des adénovirus infectant des enfants déjà fragiles.
La surinfection bronchique survient après quelques jours et se traduit par une fièvre plus élevée dépassant 39 °. Il faut la distinguer d’une otite purulente heureusement plus rare.


Traitement :

Il n’y a pas de traitement curatif . On ne peut que soulager les symptômes. L’humidification de l’air me semble très utile car la vapeur d’eau diminue la viscosité des secrétions qui dès lors s’évacuent plus facilement lors de la toux.

Brouillard du matin Image "internet auteur DS665 (??)"


Ajoutons qu’un bain durant 15 minutes est aussi efficace qu’une séance d’aérosols car l’enfant respire un air saturé de vapeur d’eau et fluidifie ses « glaires » qu’il évacue alors très facilement en toussant. Les soins du nez sont souvent très utiles.

 Surélever la tête du lit avec un oreiller sous le matelas améliore seulement certains enfants. Le plus souvent il faut fractionner les repas car d’une part, l’enfant se fatigue et peine à respirer en mangeant, d’autre part, le repas occupe de la place. Il va directement dans l’estomac situé juste sous le poumon dont il n’est séparé que par le diaphragme qui appuie sur lui.

Les médicaments ont une efficacité très contestée :

Les broncho-dilatateurs en spray me semblent cependant utiles. Ils sont couramment utilisés en France mais déconseillés aux États-Unis.
Les anti-inflammatoires en spray donnés immédiatement après le bronchodilatateur me semblent également utiles.

La cortisone (par voie orale) doit être  le plus souvent évitée. Je l’emploie parfois chez les petits nourrissons pour éviter une hospitalisation mais la cortisone entraine une dépression immunitaire transitoire et on attrape tout ce qui passe pendant trois semaines. C’est un médicament qu’on n’emploie pas à la légère.

La kinésithérapie est utile chez les tout petits. Malheureusement les nouvelles méthodes d’accélération du flux expiratoire sont, de l’avis de toutes les mères, assez mal supportées et génèrent des angoisses importantes chez l’enfant même petit. Je la réserve donc aux enfants encombrés  et de moins de 1 an quand il s’agit d’éviter une hospitalisation.

Les Antibiotiques n’ont aucune efficacité sur les virus, On ne les emploie donc qu’en cas de surinfection au cours de l’évolution.

Questions en vrac :

La bronchiolite se transforme-t-elle en asthme ?

A mon avis non. Certains disent même qu’elle protègerait ! C’est un sujet débattu mais, compte tenu des très importantes épidémies que nous avons eu il y a quelques années, mon cabinet devrait maintenant être rempli d’asthmatiques, hors il n’en est rien.

La bronchiolite fragilise-t-elle les enfants ?


Oui parfois. Certains enfants font plus de bronchites parfois sifflantes (asthmatiformes  = comme de l’asthme) Mais asthmatiforme n’est pas asthme. C’est comme le « Canada Dry » qui ressemble au « Whisky » mais qui n’en est pas.
Ces enfants ont parfois une hyperactivité bronchique (HAB) déjà signalée, c'est-à-dire qu’ils toussent 3 semaines quand les autres toussent 3 jours. Il existe des traitements spécifiques pour ces situations. Ces traitements nécessitent des essais et tâtonnements mais, si la médecine était simple, les études ne dureraient pas 11 ans.

La bronchiolite est-elle plus fréquente ?

Je ne le pense pas, mais c’est difficile à affirmer car ce mot désigne selon les pays, des situations différentes. Le chauffage trop important des maisons générant un air très sec a peut-être contribué à aggraver des toux qu’on négligeait autrefois. Mais autrefois on avait la pneumonie, parfois double, de triste mémoire. Heureusement on ne doit pas choisir entre la peste et le choléra !

Comment humidifier?
Faire sécher du linge, mettre des serviettes éponges sur les radiateurs ou des tissus humides à terre si le chauffage est par le sol, cocotte minute qui siffle.

Les bols d'eau, non! c'est pour les poissons exotiques, ils sont encore pleins le lendemain matin donc inutiles.
L'idéal serait d'avoir un peu de buée sur les vitres. Le lendemain, aérez, cela assainit l'air et recolle le papier peint!

 Un bain, qui permet de respirer de l'air saturé en eau remplace très efficacement une séance d'aérosol et peut faciliter la kinésithérapie (donner le bain juste avant).


Puis-je sortir mon enfant malade ?
Oui naturellement. Il faut le couvrir s’il fait froid. C’était au temps des voitures à chevaux,  , qui versaient dans les chemins de terre, qu’on restait chez soi en attendant le Docteur qui venait à cheval faire sa « Docte visite »,    
et une ordonnance de soupe claire, une saignée ou des sangsues quand il n’avait pas recours au prêtre. Mais c’est fini maintenant. Les médecins ont des médicaments plus efficaces. Ils n’ont plus de chevaux et les voitures sont chauffées. Donc on peut sortir avec son bébé.




Image: http://surlezinc.blogs.com/bis/
Avec 2014ce type de véhicule, il n'est peut être pas judicieux de faire de longs trajets avec un enfant malade !




 Conclusion:
La bronchiolite est une maladie courante très contagieuse survenant par épidémies, souvent longue et fatigante  parfois préoccupante surtout chez les petits nourrissons.


Lors de ces situations critiques, rien n’est négligeable. Pour le traitement je dis souvent :
" L’humidification c’est 50 %, Les repas fractionnés 10 %, les soins du nez 5%, les bronchodilatateurs 5 %, les anti-inflammatoires 5%, et le temps qui passe fait le reste."

Mots clés Infection, Poumon, Bronchiolite, Nourrisson, Virus respiratoire Syncytial, métapneumovirus, rhinovirus  VRS,

Références :
ML. Everard:  Acute Bronchiolitis  and Croup. Pediatr. Clin.N Am.56(2009)119-133

J.V. Williams and col:  Humanmetapneumovirus and Lower Respiratory Tract Disease inOtherwise Heathy Infants and Children n Eng J Med 350;5 29 janv 2004 p443-450

B. Bommenel, V Gadjos: la bronchiolite du nourrisson. Pour la Science387 Janvier 2010 p42-49
                          
                                                       Mise à jour le 12/02/2015

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